Ежедневно на «горячую линию» Единого контакт-центра в сфере обязательно медицинского страхования 8 800 100 80 44 поступают десятки звонков от пациентов. Пензенцев интересуют вопросы о порядке получения медицинской помощи, о выборе медицинской организации, о сроках ожидания диагностических услуг, об обеспечении полисами ОМС и многие другие. ТФОМС Пензенской области подготовил ответы на самые частые из них.
Мне прислали смс-сообщение, в котором представители страховой компании пригласили меня на диспансеризацию. Не мошенники ли это?
Информирование застрахованных граждан о прохождении диспансеризации входит в обязанности страховых представителей – специалистов страховых медицинских организаций. Если в текущем году гражданин подлежит диспансеризации – страховой представитель уведомит его об этом смс-сообщением или напомнит о предстоящем посещении врача по телефону, а также с помощью почтовой рассылки. С начала года специалисты оповестили уже более 140 тысяч человек. В случае, если пациент сомневается в подлинности сообщения, он может связаться со своей страховой медицинской организацией, номер которой указан на оборотной стороне полиса ОМС или по телефону «горячей линии» 8 800 100 80 44. Игнорировать напоминания страховых представителей не стоит, ведь диспансеризация позволяет выявить отклонения в здоровье на ранней стадии, когда человек ещё не чувствует проявлений болезни, и начать своевременное лечение, что значительно повышает шансы на успешное выздоровление. Так, в Пензенской области за 7 месяцев 2019 года диспансеризацию прошли 115 397 жителей нашей области. В результате исследований врачи обнаружили 57 202 случая болезней системы кровообращения, 14 119 болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, 6 454 случая болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ и др.
Нужно ли приобретать лекарства за свой счёт при лечении в стационаре?
Условия оказания медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе обеспечение граждан лекарственными средствами, предусмотрены в Территориальной программе обязательного медицинского страхования, где установлено, что при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточных и дневных стационаров, пациенты обеспечиваются лекарственными препаратами в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и медицинских изделий, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.
Возможно ли проведение по полису ОМС колоноскопии с обезболиванием?
Колоноскопия - современный медицинский эндоскопический метод исследования толстого кишечника. При колоноскопии врач визуально оценивает состояние слизистой оболочки кишечника, изображение с которой выводится на экран монитора в увеличенном формате. Также во время проведения колоноскопии при патологии проводится биопсия тканей. В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования обследование проводится по полису ОМС как без обезболивания, так и с анестезией. В 2019 году колоноскопию с обезболиванием проводят 12 медицинских организаций. По сравнению с предыдущим годом количество исследований методом колоноскопии с обезболиванием увеличилось в 3,7 раза. С начала года жителям Пензенской области проведено 1998 таких исследований на сумму более 5,9 миллионов рублей.
Можно ли пройти медицинскую реабилитацию по полису ОМС после перенесённого заболевания?
Медицинская реабилитация является комплексом мероприятий, направленных на максимально возможное и быстрое восстановление тех способностей пациента, которые были утрачены им в результате болезни. По полису обязательного медицинского страхования медицинская реабилитация осуществляется в плановой форме в рамках специализированной медицинской помощи при заболеваниях центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы и других. Показания к реабилитации определяются лечащим врачом на основании оценки состояния здоровья пациента.
Можно ли получить медицинскую помощь по полису ОМС за пределами региона проживания?
Любой застрахованный гражданин имеет право на получение бесплатной медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования на территории всей Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС. Обладатель полиса может обратиться в любую клинику, осуществляющую деятельность в сфере ОМС.
Можно ли по полису ОМС вылечить зубы в частной медицинской организации?
Граждане по полису ОМС имеют право воспользоваться целым комплексом бесплатных стоматологических услуг. На сегодняшний день застрахованные граждане могут рассчитывать на лечение современными качественными материалами, в том числе с применением композитов химического отверждения и фотополимеров, так называемых световых пломб, как в государственных, так и частных клиниках Пензенской области, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Ознакомиться с полным перечнем медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС по Территориальной программе в 2019 году, можно на официальном сайте ТФОМС - в разделе «Медицинские организации». Стоит отметить, что отбеливание, имплантация, зубопротезирование не предусмотрены Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Лечение заболевания не приносит результата. Как мне поступить в такой ситуации?
В случае, если лечение, назначенное врачом, не имеет положительной динамики, застрахованный гражданин может обратиться с письменным заявлением в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС. В этом случае организуется экспертиза, которую проведет врач-эксперт соответствующей специальности. Он ознакомится с медицинской документацией, проверит был ли выполнен необходимый стандарт диагностики и лечения, правильно ли были назначены процедуры, своевременно ли пациенту была оказана медицинская помощь. Кроме того, пациент может обратиться за помощью, если в настоящий момент находится в стационаре и находит выбранные врачом методы терапии не эффективными. Гражданину следует позвонить на телефон горячей линии 8−800−100−80−40, специалисты организуют очную экспертизу с выездом в медицинскую организацию и при необходимости план лечения будет скорректирован.
Могут ли меня принять в поликлинике, если я забыл полис дома?
В соответствии со статьёй 16 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» гражданин обязан предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью в медицинские учреждения здравоохранения, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. В таком случае (при угрозе жизни) приём больного может осуществляться без предъявления полиса ОМС и личных документов.
Кто такие страховые представители?
С 2013 года в сфере ОМС успешно функционирует трёхуровневая система страховых представителей, в обязанности которых входят функции по сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки. Страховые представители являются активными помощниками в организации лечения, консультируют пациентов по любым вопросам, связанным с получением медицинской помощи, помогают в разрешении спорных ситуаций. Специалисты принимают звонки по телефону «горячей линии» Единого Контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области 8−800−100−80−40, куда за 7 месяцев текущего года обратилось 9 469 человек. Связаться со страховыми представителями можно также через телефоны «прямой связи», установленными в медицинских организациях, или задать свой вопрос лично - страховые представители ежедневно посещают больницы в целях осуществления контроля за условиями пребывания пациентов, соблюдения их прав.
Не оставайтесь наедине со своими проблемами – обращайтесь к страховым представителям! Они - ваши личные помощники в организации лечения.
